药房托管再战江湖

懵懂小人物

　　□中国医药报  记者  胡  芳

　　编者按

　　随着新医改向纵深推进，公立医院药品零差率大面积铺开，药房已由原来的医院利润中心变成了成本中心。医院剥离药房的意愿再次变得强烈，曾经折戟沉沙的药房托管再度“回潮”，不但上市药企青睐有加，医疗机构跃跃欲试，地方政府似乎也乐见其成。一时间，行业内，在医院药房托管大有山雨欲来之势的同时，中小药企和医药行业资深专家学者却表示出深深的忧虑。为什么医院药房托管不符合破除以药补医的医改方向，却在各地又屡屡被冠以医改实践的名头？医院药房托管不可能真正实现医药分开，其诸多风险如何防范？医院药房托管难解医药贿赂、药价虚高问题，可能形成新的药品经营垄断，并面临法律和政策的“天花板”，今后将何去何从？

　　针对全国“两会”期间业界关注的话题，本版特推出“医院药房托管面面观系列报道”专栏，通过对“两会”代表、委员以及相关企业、医疗机构、行业管理者和资深专家学者的采访，深入探讨医院药房托管的背景、现状及发展趋势，以飨读者。

　　关于湖北省公立医院药房托管的纷争终于告一段落。

　　1月25日，湖北省卫生计生委官网新闻中心挂出一份题为《我省加大力度规范公立医院药房托管管理工作》的文稿，文稿称“省卫生计生委明确表示，不反对公立医院进行药房托管，也无意推广这种模式”，并解释此前之所以出台业界争议颇大的《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》（以下简称“指导意见”），旨在对药房托管的程序和内容、药房托管双方的条件和行为，以及对药房托管中不正之风的处理进行规范。

　　尽管文稿对指导意见相关工作给予了充分肯定，但有分析人士指出，这实则意味着湖北省暂停药房托管之举。

　　湖北之争

　　2014年11月15日，湖北省卫生计生委联合省工商局、省物价局等6部门发布上述指导意见。指导意见不仅对药房托管进行了详细的定义，还明确了药房托管的基本原则和规范、基本要求和监督。根据指导意见，委托方在签订托管合同(协议)时,可以向受托方暂收履约保证金,无论合同(协议)多少年,保证金最高限额不得超过委托方上年度药品销售总金额的10%，“对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例”。

　　指导意见一出，业界一片哗然，认为湖北省意在以行政手段强推药房托管。

　　2014年12月8日，湖北省89家医药企业联名反对指导意见出台；2014年12月26日，湖北省医药商业协会向湖北省委、省政府上交了“几点建议”，强烈呼吁暂缓执行指导意见，删除其中关于托管中产生的利益由托管双方按比例分成的表述，并建议省政府就药房托管召开座谈会，听取多方意见，制定符合该省实际的新医改顶层设计。

　　记者看到，89家医药企业提交的联名书和湖北省医药商业协会提交的建议均集中在两点：该文件只顾及了少数大企业的利益，破坏了市场公平公正的交易规则，对中小企业造成严重打击；该文件强调“对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例”，有悖中央关于新医改的文件精神。

　　作为湖北省医药商业协会秘书长，余凯雄在接受记者采访时指出，根据指导意见，委托方在签订托管合同时要向受托方暂收不得超过委托方上年度药品销售总金额10%的保证金，仅此一条就将中小企业排除在外。以湖北同济医院为例，该院每年药品销售额达到近百亿元，按这一规定，托管企业仅保证金就需几亿元资金，这样大规模的资金沉淀，只有大型商业公司能够负担得起，中小企业根本无法承受。他认为，这一规定是按照大企业标准量身定做的，有失公平。“即便是在医药商业高度集中的美国，也照样有中小企业生存。”余凯雄说。

　　至于“对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例”的规定则更为不妥，新医改力图打破以药养医，而该规定是直接将原来药房托管试点阶段的各种暗中让利、回扣明朗化，使得不合法的收入变得合法化，必将带来以下四大不利后果：

　　一是，托管后的医院或配送企业必然出现逐利行为，他们会对药品生产企业提出高额的扣率要求（一般在25%~38%之间），生产企业将不堪重负；二是，为追求利益最大化，配送企业会选择供应利润高、差价大的药品，而基本药物一般只有8~10个点的利润，且要求是零差率销售，一旦全省医院都进行药房托管，很多基本药物会因为没有利润空间而被淘汰，低价药政策也将形同虚设；三是，当企业在选择药品时将差价放在第一位的时候，药品质量安全即受到挑战；四是，极易诱导托管企业产生垄断，直接破坏公平竞争的市场秩序，将中小药品配送企业排斥在市场之外。

　　据悉，湖北省有约50家医疗机构已实施了药房托管，其中有30余家是独家托管，其余为多家托管。记者了解到，除了约10家医疗机构外，托管方均需向医疗机构缴纳以千万元乃至上亿元计的保证金（如枣阳市人民医院、宜城市人民医院均由国药控股襄阳有限公司独家托管，其保证金分别高达1.98亿元和1.2亿元）；托管企业也大量收取生产企业或者代理商配送费用，最高达43个点，基药也概莫能外（如托管了江陵人民医院的同济堂，收取生产企业或者代理商的配送费用是41个点）。或许是资金需求高，进行独家托管的基本上都是省内大型商业企业，其中以国药控股、湖北海王明德托管数量最多。

　　1月15日，“89家药企反对湖北省药房托管”被媒体曝光；1月19日，湖北省卫生计生委紧急与湖北省医药商业协会及部分企业进行座谈；1月25日，湖北省卫生计生委官网新闻中心正式挂出文稿，将“加强”二字解释为“规范”，湖北省药房托管之争暂时告一段落。

　　得失几何

　　事实上，早在2006年，南京医药就成为全国首个进行大规模药房托管的吃螃蟹者，一度托管了江苏省超过200家医院的药房，由此也引发了业界对于药房托管的各种争议。由于托管费用高昂，南京医药药房托管最终以失败而落幕。

　　2014年，随着康美药业强势出击，药房托管再一次在业界引发“地震”。2014年1月底至2月初，在短短两周内，康美药业宣布其托管的药房数量就超过80家，其中以在吉林通化地区托管的医院药房数量最为庞大。公告显示，2014年初，康美药业与通化市人民政府签订了45家《公立医院药房托管合作协议》。根据协议，通化市人民政府将其辖区的45家公立医院药房整体分两批交给康美药业进行独家统一托管。公告一出，康美药业立即在资本市场受到热捧。

　　有行业分析师曾经指出，由于医院终端占据了全国药品市场8成左右的份额，医药流通企业若能托管医院药房，即意味着拥有了稳定的业务收入，公司整体盈利能力提高。“一方面是药房对医院的重要性逐渐减弱，另一方面则是医药流通企业希望借助医院药房的经营权，掌握主流的用药终端，抢占医院药品供应市场，这就导致许多医院和医药流通企业一拍即合”。

　　或许正是出于这样的考量，在以康美药业为代表的一些药企掀起的新一轮药房托管热潮中，国内各大医药商业公司均纷纷与医院药房开展起不同形式的合作。河南医药经营俱乐部提供的资料显示，该省已有超过已有80%的二、三级医院被托管。

　　“此轮药房托管有两个明显的特点：一是行政干预日趋明显；二是医疗机构的积极性显著提高。”一位不愿意透露姓名的行业资深人士向记者表示。

　　医疗机构的积极性提高显而易见——随着药品零差率的实施，药房逐步从利润中心转为成本中心，因此医院愿意将药房“扔”出去。那么政府为什么也对药房托管乐见其成呢？有业界人士指出，在国家推行药品零差率改革的背景下，将药房托管给企业，既满足了政府实行药品零差率取得政绩的需求，又给医院增加了收入，减少了政府的投入，可谓一举两得。

　　其实，对于药房托管以医药分开为名义，无论是医疗机构、企业界还是学术界，均已达成共识：药房托管不是医药分开。按广东省卫计委巡视员廖新波的话说，就是“药房托管是披着羊皮的狼”。而湖北指导意见所规定的“对药房托管产生的药品利润,由托管双方在合同中明确分成比例”则更是直接承认药房托管并没有切断医与药之间的利益关系。

　　而对于在药房托管中日益凸显的行政干预问题，中国医药企业管理协会会长于明德则强调，药房托管是医疗机构和药企之间的一种合作方式。在药房托管过程中，如果尊重医疗机构的选择权，按照规则公开透明地去做，药房托管并不是不可以。“但如果是动用行政手段推动药房托管，则破坏了市场规则，这一点无论是对大企业还是中小企业都极为不利。”

　　而上述两点意见也正是湖北省89家中小企业联名上书所强调的。联名书直言，药房托管绝不是真正意义上的医药分开，而只是某些利益集团在换个方式继续维护其既得利益；即使是药房托管，也是医院和药品配送企业两个市场主体之间的市场行为，完全应该由市场主体通过市场竞争来配置资源，政府部门没有必要出台文件强行干涉市场行为。