是否开放“二次议价”待考

懵懂小人物

　　2010年，卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号）明文规定，“医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。”而去年以来，传出了有意放开“二次议价”的风声，此后，关于放开与否，争议相当大。

　　笔者认为，如果国家真的放开“二次议价”，无外乎有3种可能：

　　第一种可能，从2000年开始实施的药品统一招标制度，其美好初衷到今天已经变了样，国家可能希望通过“二次议价”进行政策微调。

　　第二种可能，虽然明文禁止“二次议价”，但事实上，暗地里的“二次议价”乃至“多次议价”从未停止，变成了明的“潜规则”。既然禁不住，那索性就放开了，让“潜规则”在阳光下运行，激励医疗机构自行探索相关运行模式，也算往市场化前进了一步。

　　第三种可能，尽可能减少对市场竞争的行政干预是新一届政府的要求，也是中国市场经济发展的必然选项。而药品统一招标制度的那些弊端，与市场经济的要求背道而驰，因此，放开“二次议价”也许是在药品统一招标政策上埋下的伏笔，打开一条小口子，以待时变。
　　
　　如果公开推行
　　
　　如果推行“二次议价”，对医药行业各方来说，可谓“几家欢喜几家愁”。

　　首先，对于大部分医药企业而言，一定压力不小。企业在招标时要过五关、斩六将，“二次议价”环节，必定还得继续使劲。还有一些企业担心，到了医疗机构这个端口，“二次议价”也未必是终点。假设“二次议价”实施，可能会导致最终价格低于原本各省的中标价，药品价格必然进一步降低，由此，企业本来就不高的利润也可能因此受损，还有可能出现省级采购价格不一致的情况，无形中增加了药企销售的难度。

　　对于医院来说，上述举措则有可能较大地激发他们降低药价的积极性，因为医疗机构的行为是合法化的。更重要的是，“二次议价”的实施，可以让医疗机构自行组织招标，让一次招标所规定的价格和品种与医院实际采购脱钩。当然，医院的采购价格基本都会低于一次招标的价格。但是，即使药品采购价格降低，降低后的价格不公之于众的话，也并不一定会（很可能基本不会）体现在患者拿药的价格上，其中的一块利润就是院方所有了。

　　而对于政府下属的招标办而言，“二次招标”可能令其陷入尴尬，因为这一举措会让医疗机构和医药企业从明面上绕开他们进行。另外，如果“二次议价”合理合法且有效，那么，为什么不取消第一次的议价，直接把二次议价变成第一次议价呢？这本身就有点悖论的味道。
　　
　　各方权益猜想
　　
　　“二次议价”从暗扣到明扣，可能意味着药品价格机制开始向市场化迈进一点，把以前虽然无处不在但也只能在暗地进行的回扣摆在了明处。按照过去的做法，省级招标只招标定价但不采购药品，且不允许“二次议价”，这就意味着药企只能按政府确定的中标价向医院销售药品，不能进行公开的价格竞争，但是，“暗交易”从未停止。

　　现在“二次议价”如果摆上台面，首先，医院获得了公开和合法的议价权；其次，对提高政府公信力也有一定的好处。以前招标的价格和规格都由招标机构规定，医院只能被动执行，那么，当出现药品质量问题和药品价格虚高问题，最大责任就在政府，如果允许“二次议价”，医院就必须承担更大的责任。

　　最后，对于部分过分依赖高价格、高回扣来抢夺市场的企业而言，他们会比较欢迎“二次议价”，因为操作空间大了，这对于那些靠疗效打天下但操作空间不大的企业来说，可能就不是福音。
　　
　　现实一种
　　
　　虽然从某种意义上说，“二次议价”可能相对“一次议价”更符合市场化的方向，笔者从一些访谈中也听到有部分赞同的意见。但是，笔者认真分析了推行“二次议价”的利弊，发现不少问题，这些问题可能没有被很多人关注到。具体来说有以下三方面：

　　一是该做法的推行可能会让医疗行业的问题复杂化。更具体的原因上文已有部分说明，在此不赘述。二是在药品统一招标这个大局不变的原则下，仅仅对政策进行微调，其实作用是相当有限的。即便医院通过“二次招标”降低了价格，前面已分析过，这种降低的价格对老百姓来说获益并不大，他们不会深切感受得到，只是利益格局的调整而已。第三，实施“二次议价”，最终会否还是由制药企业来买单值得考虑。

　　据笔者了解到的江苏试点的情况，目前还是“政府找钱、卫生局出面、医药配送公司打款、制药企业掏钱”的支付路径。值得继续关注。

　　业内一些专家和学者认为，“二次议价”只是一个治标的策略，还不能从根本上解决目前医生收回扣、医患关系紧张及“看病难”、“看病贵”等问题。这是自然的，如果药品统一招标制度不进行更深入的改革，只实施“二次议价”，那当然不可能解决目前所有的问题。

　　鉴于此，“二次议价”是否放开，还需多方权衡，量力而为。

广州中医药大学经管学院副教授 饶远立

　　（广东天奥医药有限公司市场部经理曾军对本文亦有贡献）

赵莉萍