张健（北京军区总医院心血管病研究所）

 

　　美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）于2013年6月5日在美国心脏病学杂志（JACC）在线发表了最新心力衰竭指南[1]。与2009版指南[2]相比，该版指南在心力衰竭概念、编写结构、新的治疗推荐等方面都有许多新的变化，与2009版指南存在着显著不同。鉴于该版指南内容庞大，对新版指南的解读将分为上、下两期进行解读。本期主要针对指南最新变化和药物治疗进行解读，下一期将针对器械和外科治疗进行解读。

 

　　1 新版指南的变化

 

　　1.1 编写结构新变化 新版指南由2009年的8个部分增至13个部分。将心力衰竭的定义、分类、流行病学单列为独立的部分，以强调其重要性和增加了新的内容。在2009版指南中，“住院患者”是“治疗部分”中的内容，而在新版指南中将“住院患者”单列为一部分，以强调非“住院”的血流动力学稳定的心力衰竭患者和“住院”的血流动力学恶化或出现严重并发症的心力衰竭患者的不同，以及后者治疗的重要性和特殊性。另外，新版指南将“心脏结构异常和其他心力衰竭病因”列为单独的部分以强调寻找心力衰竭病因和对因治疗的重要性。

　　1.2 提出了一个新的术语--GDMT 该版指南首次提出了一个新的术语GDMT，即Guideline-Directed Medical Therapy，笔者将其译为“遵指南药物治疗”。这一术语的提出旨在强调包括心力衰竭在内的心血管病的治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行，这将使患者达到最大程度获益。

　　1.3 强调了心力衰竭的分期和分期治疗策略 纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级，强调了患者的主观症状、运动耐量和整体状态。该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。NYHA分级是独立的死亡预测因素。但该方法主观性强、变化快是其缺点。新版指南则强调了心力衰竭的分期，即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）。A期：有危险因素无心脏结构性改变，无症状；B期：开始有心脏结构性改变，无症状；C期：有结构改变，有症状；D期：用难治性心力衰竭、终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述，尚无统一标准。

　　分期的概念强调了心力衰竭从无到有，由轻到重、由可逆到不可逆，由量变到质变的发展过程，强调了早期治疗、上游治疗的可逆性和重要性，也强调了不同时期心力衰竭治疗策略的差异性。

　　1.4 心力衰竭新的表述形式 新版指南中，心力衰竭定义根据射血分数（EF）值将心力衰竭分为射血分数保存的心力衰竭，即 HF With Preserved EF（HFpEF）和射血分数降低的心力衰竭，即HF With Reduced EF（HfrEF）。HFpEF和HFrEF成为了新指南的固定表述形式。HFpEF指EF≥50%，分为两种亚型：临界心力衰竭（a）：EF≥41%～49%；改善了的心力衰竭（b）：EF＞40%。HFrEF指EF≤40%。

　　1.5 新指南重视和强调HFpEF的治疗 在所有临床心力衰竭中，HFpEF约占50%（40%～71%）。由于该类型心力衰竭患者既不具有正常的射血分数也没有明显的收缩功能下降，故而使用“射血分数保存的心力衰竭”这个术语。目前，此类型心力衰竭尚无特异性治疗手段，主要是针对如高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤等合并症的整体治疗，而大约90%的HFpEF患者有上述合并症。

　　1.6 强调了以患者为中心的系统协作管理 新版指南强调以患者为中心，让患者参与到医、护、管的决策中来。让患者更好的依从GDMT，将指南融入日常的临床实践中，将对患者的预后产生巨大的影响。

 

　　2 药物治疗

 

　　新指南强调了分期治疗的重要性，本文也将按照心力衰竭的分期介绍和解读A期到D期的治疗推荐。

　　2.1 心力衰竭A期 Ⅰ类推荐：①遵循当前指南，控制好高血压和血脂紊乱；②其他可导致心力衰竭或对心力衰竭有贡献的临床状况应该控制或避免，如肥胖、糖尿病、吸烟、已知的心脏毒性制剂。

　　2.2 心力衰竭B期 Ⅰ类推荐：①有心肌梗死病史并且EF下降者，应当应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）预防心力衰竭；②有心肌梗死病史并且EF下降者，应循证应用β受体阻滞剂以预防心力衰竭；③心肌梗死患者应使用他汀类药物以预防心力衰竭；④应该控制血压以预防症状性心力衰竭；⑤所有EF下降的患者都应使用ACEI预防心力衰竭；⑥所有EF下降的患者都应使用β受体阻滞剂预防心力衰竭。Ⅱa类推荐：心肌梗死至少40 d以后、LVEF＜30%、无症状性、缺血性心肌病，遵循了GDMT治疗，应用ICD是合理的。Ⅲ类推荐：LVEF降低时应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或是有害的。

　　2.3 心力衰竭C期

　　2.3.1 HFrEF的药物治疗 A期和B期心力衰竭，作为Ⅰ类推荐的措施同样适用于C期心力衰竭（Ⅰ类推荐）；遵指南药物治疗（GDMT）应成为HFrEF治疗的主流（Ⅰ类推荐）

　　2.3.1.1 利尿剂 HFrEF者有液体潴留时，除非有禁忌证，推荐应用利尿剂以改善症状（Ⅰ类推荐）

　　2.3.1.2 ACEI  HFrEF者如现在或既往有症状，除非有禁忌证，推荐应用ACEI以减少病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）

　　2.3.1.3 ARB  HFrEF者如现在或既往有症状且不能耐受ACEI，除非有禁忌证，推荐应用ARB以减少病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）；HFrEF者如不能耐受ACEI，ARB作为一线的替代治疗，尤其是因其他适应证已经正在应用ARB，除非有禁忌证，推荐应用ARB是合理的，以减少病残率和病死率（Ⅱa类推荐）；HFrEF者持续有症状，如已经应用了ACEI和β受体阻滞剂，且不适合或不耐受醛固酮受体拮抗剂，增加一个ARB也许是可以考虑的（Ⅱb类推荐）；常规应用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有潜在害处的（Ⅲ类推荐）。

　　2.3.1.4 β受体阻滞剂 比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释片，证明是可以降低心力衰竭死亡率的三个β受体阻滞剂，推荐（除非有禁忌证）选择其中之一以降低病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）。

　　2.3.1.5 醛固酮受体拮抗剂 ①NYHA Ⅱ-Ⅳ级且EF≤35%者，推荐（除非有禁忌证）应用醛固酮受体拮抗剂以降低病残率和死亡率。既往有心血管住院病史或血浆脑钠肽水平升高的NYHA Ⅱ级心力衰竭患者，考虑使用醛固酮受体拮抗剂。男性肌酐应≤2.5 mg/dl，女性肌酐应≤2.0 mg/dl[或评估肾小球滤过率（eGFR）＞30 ml（min.1.7 m2）]，血钾＜5.0 mmol/L。应认真监测血钾、肾功能、利尿剂剂量以便把高钾血症和肾功能不全的风险降到最低（Ⅰ类推荐）。②急性心肌梗死后EF≤40%且有心力衰竭症状者，或有糖尿病病史者，推荐使用醛固酮受体拮抗剂以降低病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）。③不适当使用醛固酮受体拮抗剂有潜在害处，因为当男性肌酐＞2.5 mg/dl，女性肌酐＞2.0 mg/dl[或eGFR＜30 ml（min.1.7 m2）]，血钾＞5.0 mmol/L时可能会出现致命性高钾血症或肾功能不全（Ⅲ类推荐）。

　　2.3.1.6 肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯 ①非裔美国人（美国黑人）HYHA Ⅲ-Ⅳ级的HFrEF患者正接受ACEI和β受体阻滞剂的最佳治疗，推荐肼苯哒嗪联合二硝酸异山梨酯治疗（除非有禁忌证），以降低病残率和死亡率（Ⅰ类推荐）。②有症状的HFrEF患者因为药物不耐受、低血压或肾功能不全而不能使用ACEI或ARB，可以应用肼苯哒嗪联合二硝酸异山梨酯治疗（除非有禁忌证），以降低病残率和死亡率（Ⅱa类推荐）。

　　2.3.1.7 地高辛 HFrEF患者可以从应用（除非有禁忌证）地高辛中获益，减少心力衰竭住院率（Ⅱa类推荐）。

　　2.3.1.8 其他药物治疗 抗凝治疗：Ⅰ类推荐：①慢性心力衰竭患者合并永久性、持续性或阵发性房颤且有另外一项心源性栓塞性卒中危险因素[高血压病史、糖尿病、既往卒中或短发性脑缺血发作（TIA）史、年龄＞75岁]时，推荐进行长期抗凝治疗。②在为房颤患者选择抗凝剂（华法林、达比加群、爱培沙班、利伐沙班）时，推荐根据患者的危险因素、花费、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用和其他的临床特点，如国际标准化比值（INR）在治疗要求范围内的时间（如患者正在服用华法林）进行个体化选择。Ⅱa类推荐：慢性心力衰竭患者合并永久性、持续性或阵发性房颤但没有有心源性栓塞性卒中危险因素（高血压病史、糖尿病、既往卒中或TIA史、年龄＞75岁）时，进行长期抗凝治疗是合理的。Ⅲ类推荐：慢性HFrEF患者，在没有房颤、既往没有血栓栓塞事件、没有心源性栓子来源的情况下，不推荐进行长期抗凝。

　　他汀类药物：没有应用他汀类药物的其他适应证时，单纯为心力衰竭而应用他汀类药物，不能使患者获益（Ⅲ类推荐）。ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）NYHA Ⅱ-Ⅳ级的HFrEF或HFpEF患者，除非有禁忌，补充ω-3 PUFA 作为心力衰竭的辅助治疗是合理的，可以降低死亡率和心血管住院率（Ⅱa类推荐）。

　　2.3.1.9 没有被证明有价值的药物或可能使心力衰竭恶化的药物 营养补充品和激素治疗、抗心律失常药物、钙拮抗剂、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类药物。

　　2.3.2 HFpEF的药物治疗 Ⅰ类推荐：① HFpEF患者推荐根据指南要求控制好收缩压和舒张压，预防病残。② HFpEF患者，为减轻由于容量负荷过重引起的症状，推荐使用利尿剂。Ⅱa类推荐：① HFpEF合并冠状动脉疾病患者，尽管心力衰竭进行了GDMT治疗，但心绞痛或心肌缺血对心力衰竭的症状有贡献，对冠状动脉疾病进行再血管化治疗是合理的。② 依据指南对HFpEF患者的房颤进行管理，是合理的，以改善心力衰竭的症状。③ 在高血压患者使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB是合理的，以控制HFpEF患者的血压。Ⅱb类推荐：可以考虑使用ARB以减少HFpEF患者的住院率。Ⅲ类推荐：不推荐HFpEF患者常规使用营养补充品。

　　2.4 心力衰竭D期

　　2.4.1 限制液体摄入 D期心力衰竭，尤其是有低钠血症的患者，限制液体入量（1.5～2）L/d是合理的，能够减少淤血症状。

　　2.4.2 正性肌力支持 Ⅰ类推荐：心源性休克患者，在未得到确切的治疗如冠脉血管重建、机械循环支持和心脏移植或诱发心力衰竭的问题未得到解决之前，推荐应用临时的静脉内正性肌力药物支持以维持全身和终末器官的灌注。Ⅱa类推荐：GDMT和器械治疗无效的D期心力衰竭，在等待机械循环支持（MCS）或心脏移植时，作为桥接治疗的持续静脉内正性肌力药物支持是合理的。Ⅱb类推荐：①以低血压为表现的重度收缩功能障碍的住院患者，为保证全身灌注和终末器官的功能，短期持续静脉内正性肌力药物支持也许是合理的。②D期心力衰竭已给予最佳GDMT和器械治疗，但不适合MCS和心脏移植者，长期持续静脉内正性肌力药物支持也许是合理的。Ⅲ类推荐：①心力衰竭患者没有特异适应证和非姑息治疗的其他原因而进行长期持续或间断的静脉内胃肠外正性肌力药物支持，具有潜在的有害性。②心力衰竭住院患者，没有重度的收缩功能障碍、低血压、灌注受损、心输出量降低，有或没有淤血表现，应用胃肠外正性肌力药物，具有潜在的有害性。

 

　　参考文献

　　[1] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B,et al. 2013 ACCF/AHA Guideline forthe Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 5. doi:pii: S0735-1097(13)02114-1.10.1016/j.jacc.2013.05.019. [Epub ahead of print]

　　[2] Jessup M, Abraham WT, Casey DE,et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failurein Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation[J]. Circulation,2009,119(14):1977-2016.