10月11日，在第二十四届长城国际心脏病学会议上举行了“正性肌力药物在心衰治疗中的再评价讨论会”，黄峻、施海明、范维琥三位教授详细解析了非洋地黄类正性肌力药（米力农）在急性心力衰竭治疗中的使用要点及注意事项，指出虽然正性肌力药物（特别是非洋地黄类类正性肌力药）已淡出慢性心力衰竭的一线治疗，但是“强心”仍然是纠正血流动力学紊乱最有效的方法之一，特别是在急性心衰的抢救中是“救命”的药物。

 

　　急性心衰的治疗理念经历了从“改善血流动力学”到“神经内分泌抑制”的转变。改善血流动力学包括强心、利尿、扩血管治疗，其中正性肌力药是重要的药物之一；“神经内分泌抑制”治疗理念兴起后，循证指南中关于正性肌力药的推荐逐渐减少。
三位教授强调，治疗心衰首先要厘清急性心衰和慢性心衰的概念。对于慢性心衰来说，以神经内分泌抑制治疗为主流；对于急性心衰（特别是重症）和慢性心衰急性加重的患者，首先要救命、改善症状，稳定血流动力学是首要因素，须要强心、利尿、扩血管。这就是“急则治其标，缓则治其本”。

 

　　正性肌力药包括洋地黄类、儿茶酚胺受体兴奋剂、磷酸二酯酶3抑制剂和钙增敏剂。其中后面两种是相对较新的药物。

 

　　洋地黄类（Ⅱa类，C级）药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压，并有减慢心室率的作用，尤其适用于伴有快速心室率的急性心力衰竭；儿茶酚胺受体兴奋剂包括多巴胺、多巴酚丁胺等（Ⅱa类，C级），是兼有血管活性作用的正性肌力药物，尤其适用于伴有低血压的急性心力衰竭；对日常服用β受体阻滞剂的患者不适合应用多巴酚丁胺和多巴胺，应选择非肾上腺能受体激动的正性肌力药物，如磷酸二酯酶峰抑制剂米力农、氨力农或钙增敏剂左西孟旦（Ⅱa类，B级）。

 

　　磷酸二酯酶3抑制剂在上个世纪80年代开始在临床上使用，具有兴奋心肌收缩偶联， 加强心脏收缩，而且它兼有正性肌力作用和血管扩张作用，能够减轻心脏负荷。那为什么后来不怎么用了呢？因为美国把它用在慢性心衰的研究中的远期预后评价，得出了不好的结果，患者的死亡率反而增高了。其实，这是混淆了急性心衰和慢性心衰的概念。

 

　　在新闻发布会上三位教授回答了媒体的提问。

 

　　问题：正性肌力药目前在心衰治疗的应用现状和未来的趋势是怎样的？心衰治疗近年来有什么转变？

 

　　黄峻教授：这个问题还是要回到急性心衰和慢性心衰的概念上来回答。

 

　　慢性心衰进展快，治疗理念转变比较大。例如，过去我们强调强心、利尿、扩血管，改善血流动力学状态，现在强调神经内分泌阻断，药物包括RAS阻断剂（ACEI、ARB）、醛固酮受体拮抗剂、交感神经（β受体）阻滞剂，能改善慢性心衰的预后。

 

　　急性心衰研究进展不大，虽然也有新药出现，但今天的药物和三四十年前差别不大，传统药仍然在使用，米力农仍然是好药。急性心衰治疗理念没有变化，仍然是改善症状、赢得治疗时机；急性期的治疗只能改善症状，不能改善预后，这一点不管是米力农等老药还是现在的新药，都不例外。但是赢得治疗时间能够让医生做出更充分的准备和综合性治疗方案。需要注意的是有一种误解，即米力农和氨力农是完全一样的；有研究表明氨力农长期使用会增加心衰患者死亡率，但没有相关研究表明米力农增加死亡率。米力农安全有效，可广泛使用，是历久弥新的好药。

 

　　问题：目前的指南对非洋地黄类正性肌力药是如何评价和建议的？

 

　　范维琥教授：指南的制定是基于证据提出推荐意见的“循证”过程。对于急性心衰来说，进行大规模的随机对照试验是困难的，因为首先要面临伦理的问题。但是根据以往研究的亚组分析和非随机对照研究，结合医生的经验和专家共识，多个指南也提出了相应的推荐意见。

 

　　例如，2007年的急性心衰指南提出重症慢性心衰，可以短期应用非洋地黄类正性肌力药，心排出量和血压较低、重要脏器血供差的情况下也可以应用；2009年美国心衰指南同样指出，治疗困难的、心排出量低、血压较低的患者可以用非洋地黄类正性肌力药；2012年欧洲心衰指南建议急性心衰可用非洋地黄类正性肌力药，慢性心衰加重特别是伴感染、电解质紊乱，在应用洋地黄、利尿、扩血管等治疗仍改善不明显时推荐非洋地黄类正性肌力药。

 

　　总之，使用非洋地黄类正性肌力药要基于对患者病情的综合评估。

 

　　问题：米力农的使用要注意那些问题，有什么不良反应吗？

 

　　施海明教授：慢性心衰终末期、急性心衰、慢性心衰急性加重，出现血流动力学紊乱，心排出量降低、血压下降，这时候治疗的关键是稳定血流动力学、提高心排出量、升高血压，正性肌力药是救命的重要药物。急性心衰患者短期使用米力农是安全的。米力农虽然没有大规模临床研究的证据，但也有“真实世界”研究和长期临床实践中积累的大量经验，正是基于此，多个指南对米力农在急性心衰的使用给予了推荐，包括心外科手术后低排的心衰。目前临床报道的不良反应较少。有报道米力农大剂量可能导致一过性血压降低或心律失常（窦性心动过速、室性早搏），但停药或减少剂量后可以消失。总之，短期常规剂量（0.5μg/kg•min）使用是安全的。

 

　　要点总结

 

　　黄峻教授总结了非洋地黄类正性肌力药的使用要点：

 

　　（1）正性肌力药（包括非洋地黄类）仍然是急性心衰常用药物；

 

　　（2）磷酸二酯酶抑制剂米力农安全有效，最新的欧美指南仍然推荐；

 

　　（3）最新研究资料提示：①米力农除了传统的治疗范畴，对于慢性心衰急性加重也适用，特别是既往用β受体阻滞剂的患者，应用多巴胺等受体激动剂不能改善其抑制状态，这时，用米力农的效果优于多巴胺和多巴酚丁胺；②米力农可降低肺动脉压，对于合并肺动脉高压的患者使用米力农有利于改善症状；③米力农可改善心脏舒张状况，因此，适用于急性舒张期心衰患者。