《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》发布，全文如下：
2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程
上海市2019冠状病毒病临床救治专家组国家传染病医学中心
《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》发布
胸腺法新入选特殊用药
九 免疫调节药物的使用：
每周2～3次皮下注射胸腺法新，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短病毒转阴时间有一定效果。由于缺乏特异性抗体，目前不支持大剂量使用静脉输注人免疫球蛋白治疗。但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病毒感染的风险，可静脉输注人免疫球蛋白10g/d，疗程为3～5d。
前言
继《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》发布已经过了2年半时间。期间，在全世界范围内对于新型冠状病毒感染的临床诊治已经取得巨大进展，尤其是疫苗和特异性抗病毒药物的出现，对该病的预防和治疗都是里程碑式的突破。而随着2021年末奥密克戎变异株开始在全世界广泛流行和人群接种新型冠状病毒疫苗（简称新冠疫苗）覆盖率的逐步提高，全世界对其传播力增强和致病性降低认识不断加深，从而针对该病流行的防范策略亦不断发生调整优化。上海市新型冠状病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心一起重新编写了《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》，以期能对各级医疗机构和医生在具体病例分级管理和诊疗中提供参考和指导。
一 病原学及流行病学特征
2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV，简称为新冠病毒）属于β属冠状病毒。国际病毒分类委员会（The International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将感染新冠病毒后引起疾病称为2019冠状病毒病（COVID-19）。我国将其称为新型冠状病毒感染。
全人群都对新冠病毒易感。然而，在年龄≥60岁、住在疗养院或长期护理机构、未接种新冠疫苗或对新冠疫苗无有效免疫应答以及患有部分慢性基础疾病的群体，发生重症新冠肺炎的风险增加。临床流行病学研究数据表明，合并有心血管疾病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症、肿瘤及恶性血液病、器官移植受体或免疫低下群体，感染新冠病毒后发生重症的风险增加。
尽管新冠疫苗接种并不能消除感染的风险，但疫苗接种确实显著降低了新冠病毒感染重症相关发病率和死亡风险，特别是在进展为重症高风险的人群中。
与其他RNA病毒一样，新冠病毒不断发生变异。自2020年12月以来，WHO已将希腊字母名称分配给几个已确定的变异株。奥密克戎变异株于2021年11月被指定为需要关注的变异株，并迅速成为全球的主要变异株。奥密克戎亚变异株BA.1、BA.1.1和BA.2于2022年初至年中出现，此后BA.4和BA.5等不同的子代亚系变异株陆续出现。当前，全球优势流行的变异株主要是BA.5亚系（包括BF.7、BQ.1）和BA.2.75。新的奥密克戎亚变异株免疫逃逸能力更强，传播速度更快。
二 临床表现与影像学改变
（一)临床表现
当前奥密克戎变异株感染的患者以发热、乏力、干咳、咽痛或咽部不适、全身不适为主要表现，可伴有鼻塞、流涕、声音嘶哑、肌肉酸痛、头痛、关节痛、胸闷、胸痛、呕吐、味觉和（或）嗅觉减退或消失、腰背疼痛等症状。婴幼儿可发生急性喉炎和喉梗阻。少部分患者症状轻微或无症状。高热儿童需警惕神经系统并发症，可诱发高热惊厥，严重者并发脑炎甚至坏死性脑病。
老年人及患有糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、极度肥胖（体质指数≥30）等基础疾病者感染后易发展为重症。部分患者在发病后1周出现呼吸困难等症状，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能损伤。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。多数患者预后良好，死亡病例多见于高龄老年人和有慢性基础疾病者。
（二)实验室检查
发病早期患者外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，可伴有肝功能异常、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、心肌酶和铁蛋白的升高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）水平升高，重型和危重型患者可同时有降钙素原（PCT）水平升高，以及D-二聚体、乳酸及乳酸脱氢酶升高、外周血淋巴细胞进行性减少和其他脏器功能受损的表现。
（三)胸部影像学
与早期的病毒株相比，新冠病毒奥密克戎变异株引起的普通型肺炎表现的患者比例已有显著下降，但在脆弱人群中仍不容忽视。有普通型肺炎表现者，在早期胸部CT或胸片检查可表现有多发小斑片或磨玻璃影，其内纹理可呈网格条索状增粗影，以肺外带明显。部分患者数天后病灶增多，范围扩大，呈双肺广泛、多发磨玻璃影或浸润病灶，部分出现肺实变，常有支气管充气征，胸腔积液少见。少数患者进展迅速，在病程第7至10天，影像学变化达高峰。进入恢复期后，病灶减少，范围缩小，渗出性病变吸收，部分出现纤维条索影，部分患者病灶可完全吸收。
三 临床诊断与分型
（一) 确诊病例：
结合流行病学、临床表现和辅助检查结果，分为疑似病例（临床诊断病例）和确诊病例，疑似病例具备下述病原学证据之一者即诊断为确诊感染病例：①新冠病毒核酸检测阳性；②新冠病毒抗原检测阳性。
（二)临床分型
1. 轻型：
出现临床相关症状，但影像学检查未见肺炎表现。
2. 普通型：
具有上述临床症状，影像学检查可见肺炎表现。
3. 重型：
成人符合以下任意一项可判断为重型患者：①出现气促，呼吸频率≥30次/分；②在静息状态下，吸空气时指氧饱和度（SpO2）≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/ 吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)] 。④肺部影像学检查显示24～48h内病灶明显进展＞50%者。
儿童符合以下任意一项：①超高热或持续高热超过3天；②出现气促（＜2月龄，呼吸频率≥60次/分；2~12月龄，呼吸频率≥50次/分，1~5岁， 呼吸频率≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；④有辅助呼吸现象（鼻翼扇动、三凹征）；⑤出现嗜睡、惊厥；⑥拒食或喂养困难，有脱水征。
4. 危重型：
符合以下任意一项者可判断为危重型。①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。
（三) 高危人群
目前，新冠感染后易进展为重型和危重型的高危因素主要包括：
1.年龄≥60岁；
2.有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、恶性血液病、血液透析等基础疾病者；
3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；
4.器官移植后患者；
5.肥胖（体质指数≥30）；
6.围产期女性；
7.重度吸烟者；
8.儿童合并有某些基础疾病（充血性或复杂性先天性心脏病、支气管肺发育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神经系统发育落后、神经肌肉疾病尤其累呼吸肌功能减弱、恶性血液病、异常血红蛋白病、重度营养不良等）的患儿、或有免疫缺陷或低下（长期接受免疫抑制剂或者化疗药物治疗）的患儿、肥胖症儿童、及早产新生儿；
9.未全程以及未加强接种新冠疫苗者。
四 新冠感染分级诊疗的目标、路径与转诊标准
（一) 目标与路径
通过新冠病毒感染分级诊疗引导不同等级医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类型、不同级别医疗机构间的协同作用。无症状感染者和轻型病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心提供上门服务。有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院，市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗由原就诊医院优先救治。
（二)医疗机构功能定位
1.基层医疗卫生机构
有条件的基层医疗卫生机构可对新冠感染患者进行初步识别和临床分型，主要为病情稳定的感染者提供规范治疗，以及进行日常健康监测；对重型或危重型患者可评估转运风险后及时转诊至上级医院。
2.区级医院
主要收治普通型和重型新冠患者。一旦有气管插管机械通气指征，或经过初步治疗后氧合改善不明显或下降，血压不稳定等情况，可转至三级医院或在上级医院指导协助下展开就地救治。
3.市级医院
主要收治重型与危重型新冠患者，以及伴有严重基础疾病及严重并发症的新冠患者。通过医联体、远程医疗等形式，为基层医院和区级医院提供会诊并协助下级医院制定诊疗方案。
（三) 分级诊疗路径
（四) 转诊标准
1.基层医疗卫生机构上转至区级或市级医院的标准：①基础疾病加重，经积极治疗不能缓解；②患者主诉呼吸困难或气促；或接诊时氧饱和度持续监测＞15分钟，SpO2＜95%；③经药物治疗后，患者体温仍持续＞38.5℃，超过3天；④儿童出现惊厥、嗜睡、持续拒食、喂养困难、持续腹泻或呕吐、呼吸急促、面色差、反应差等；⑤孕妇出现头痛、头晕、心慌、气促等症状，或出现腹痛、阴道出血或流液、胎动异常等情况；⑥出现其他严重并发症，如血流动力学紊乱、意识丧失等.
2.区级医院上转至市级医院的标准：①接受鼻导管或面罩氧疗以及高流量吸氧氧合达不到治疗目标；②无条件在上级医院指导下进行进一步救治；③合并严重基础疾病或出现严重并发症无条件进一步就地救治者。
3.接诊者应根据其临床判断来确定患者是否需要救护车转运，并做好转运过程中的风险评估，以及必要的告知工作；存在显著风险者原则上建议就地治疗。
五 门诊患者的管理
（一)门诊评估和分级管理
大多数轻型感染者可在社区医疗机构就诊或居家康复。各级医疗机构的门诊医务人员在接诊患者时，需要评估和密切监测病情，若患者有重症化高危因素，病情迅速进展，有发展至重型或危重型新冠肺炎的临床表现与趋势，则需及时转至上级医院住院治疗。
当患者到门诊就诊时，门诊医生应给予必要的对症药物治疗，做好充分居家健康宣教，提供有关自我护理、隔离和随访的指示，并指导患者及家属在紧急情况下如何至急诊就诊以应对任何恶化的症状的紧急处理。同时，需对患者进展为重型或危重型的风险进行识别。因新冠病毒感染和其他呼吸道病毒或细菌感染单从症状难以区分，嗅觉和味觉的丧失是新冠病毒感染一个较特异的症状。疑似合并其他病毒或细菌感染者，建议完善相关病原学检查，尤其在流感叠加流行时期，同时筛查流感病毒是必要的。
虽然轻度呼吸困难很常见，但出现活动后气促、胸闷、胸痛或呼吸困难加重则提示发生肺部受累或病情进展的可能，同时也要警惕发生心肌炎的可能。老年和（或）合并慢性基础疾病患者重症化和死亡的风险更高。在对老年感染者的护理中，应充分考虑认知障碍、虚弱、跌倒风险和多药治疗等因素。
儿童感染新冠病毒后，虽然重症发生率明显低于成年，但是一旦发生，病情往往变化快，需要重视。除了评估呼吸系统并发症（如肺炎和喉炎）外，对高热3天不退、高热初期持续精神差、嗜睡，伴有呕吐、惊跳频繁、惊厥发作的儿童病例尤其需要重视，极少数可发生重症脑炎或脑病，建议转二级医院或者三级医院留观或者住院治疗。新生儿新冠感染总体预后好，但是早产儿尤其是小早产儿要特别重视，建议转诊到儿童专科医院新生儿科管理和治疗。
（二) 对症支持治疗
对所有非住院的轻型或普通型成人患者，应酌情症状治疗。症状轻微，无全身不适的患者，可不口服药物，指导其居家休息、多喝热水、饮食清淡、防寒保暖，完善自我健康监测管理。对症治疗包括使用非处方解热镇痛药或镇咳药缓解发热、头痛、肌痛和咳嗽。应建议患者定期补充水分，尤其是高热患者。急性期和恢复期不宜过度运动和受寒，以免症状反复或疾病加重。重视老年患者的营养支持治疗，保证足够的能量、优质蛋白质和适量维生素摄入。应告知患者康复需要一定时间，症状消退和完全康复的时间存在个体差异。
儿童治疗注意事项:①一般处理：儿童发热时应首选采取物理降温，发热期间应鼓励患儿补充足量的水。②儿童用药需确保安全、精简，婴幼儿优先选用滴剂、口服液、颗粒剂型、口感好的药物。③规范选择退热药：儿童不可使用阿司匹林和激素作为退热药物，推荐选用对乙酰氨基酚或布洛芬，不仅退热，还可改善肌肉酸痛、头痛等全身不适。如体温<38.5℃，无明显全身不适，可口服含有柴桂、柴胡、金银花、银翘、豉翘成分的中成药辅助退热。对体温>39℃的高热患儿，及时退热尤其必要，以免高热诱发惊厥发作。2月龄以下婴儿不宜使用退热药；≥2月龄，腋温38.2℃以上，或因发热出现不舒适和情绪低落的患儿，推荐口服对乙酰氨基酚；≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬。④合理使用镇咳药：6岁以下儿童尤其婴幼儿服用镇咳药需谨慎，咳嗽剧烈至影响睡眠者，可选用右美沙芬（2岁以下不建议用）。咳痰患儿可用含有氨溴索、愈创木酚甘油醚、乙酰半胱氨酸等成分的药物使痰液变稀易咳出。生理盐水（放置室温）雾化吸入亦可改善症状。
六 普通型患者的临床监测和治疗
（一) 一般治疗
主要包括保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。原则上不使用抗菌药物和糖皮质激素。需密切观察患者病情变化，若病情出现显著进展并有转为重型风险时，建议采取综合措施阻止疾病进展为重型或危重型。
（二）临床监测
应加强普通型患者重症化的早期预警识别。成人患者有以下指标变化应警惕病情恶化: ①低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；②组织氧合指标（如SpO2、氧合指数）恶化或血乳酸进行性升高；③外周血淋巴细胞计数进行性降低、或IL-6、乳酸脱氢酶、CRP、铁蛋白、肝酶、肌酐、心肌标志物等进行性上升；④血D-二聚体明显升高；⑤胸部影像学显示肺部病变明显进展。儿童患者有以下指标变化应警惕病情恶化: ①呼吸频率显著增快；②精神反应差、嗜睡；③血乳酸进行性升高；④血CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高；⑤影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展。
对于重症化高危患者需每天动态监测其临床表现、生命体征、指末血氧饱和度、出入液量、胃肠道功能和精神状态，以及血常规、炎症指标（CRP、IL-6或者全套细胞因子、ESR、PCT）、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、凝血指标、胸部CT或者X线等。对所有患者应动态监测SpO2。
（三) 抗病毒治疗
抗病毒治疗是新冠病毒感染主要的治疗措施之一。抗病毒药物的启动应基于新冠病毒感染的临床分型、疾病进展风险、基础疾病状态、病程所处阶段等情况来进行临床决策；抗病毒药物建议在病程早期使用（发病5天内），建议重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的非重症患者，符合抗病毒治疗指征的患者应及时尽早进行抗病毒治疗。
1.Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）：用于发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重症高风险因素的成人患者和年龄为12-17岁且体重≥40kg青少年患者，推荐剂量为奈马特韦片（粉色，每片150mg）2片联合利托那韦1片（白色，每片100mg），每12小时口服一次，连续服用5天，整片吞服，不受进食影响。重型患者或者发病已超过5天的患者，病毒学仍为阳性者可以考虑使用此药，但其受益尚缺乏循证医学依据。
使用Paxlovid时，应重点注意和其他合并用药之间的相互作用。禁止与本药联用的药品包括但不限于以下药物：替格瑞洛、利伐沙班、胺碘酮、普罗帕酮、伏立康唑、秋水仙碱、辛伐他汀、洛伐他汀、西地那非、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、卡马西平、苯巴比妥、环孢素、他克莫司、西罗莫司、利福平、西沙必利。对于中度肾功能不全（eGFR30~60 ml/min/1.73m2）者应减量使用，奈马特韦片150mg1片联合利托那韦100mg；重度肝损伤（Child Pugh C级）、重度肾功能损伤（eGFR＜30ml/min/1.73m2）以及血液透析的终末期肾病患者，不建议使用本品；18岁以下患者的安全性和有效性尚未确定；老年患者使用不建议调整剂量；尚无本品在妊娠或哺乳期妇女的使用数据，只有在母亲潜在获益大于对胎儿潜在风险、且获得患者充分知情同意时，才能在妊娠期使用，哺乳期妇女使用本品治疗期间以及结束后7天内应停止哺乳。育龄女性在治疗期间以及治疗结束后7 天应避免怀孕。
2.阿兹夫定：用于治疗普通型新冠病毒肺炎成年患者。空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。中重度肝功能损伤（ALT和/或 AST超过正常值上限3倍，或总胆红素超过正常值上限2倍）、中重度肾功能损伤（eGFR＜70ml/min/1.73m2）、既往有胰腺炎患者慎用。尚无孕妇及哺乳期、儿童用药的研究，不建议在妊娠期和哺乳期、儿童中使用。育龄女性在治疗期间以及治疗结束后4 天应避免怀孕。
3.莫诺拉韦：用于治疗轻型和普通型伴有进展为重症高风险因素的成人患者。推荐剂量为每次0.8g，每12小时口服一次，连续服用5天，整粒吞服，不受进食影响。肝肾功能损害患者无需调整剂量。尚无本品在妊娠或哺乳期、儿童中的使用数据，不建议在妊娠期和哺乳期、儿童中使用。由于本品可能会对婴儿造成不良影响，建议在治疗期间和本品末次给药后4天内不要进行母乳喂养。育龄女性在治疗期间以及治疗结束后4天应避免怀孕。
4.单克隆抗体、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆治疗：可参照国家新型冠状病毒肺炎感染防控方案。
（四)抗凝治疗
抗凝治疗是新冠肺炎患者重要且必需的基础治疗，可以显著改善脏器功能。
抗凝指征包括：①血D-二聚体升高者均有抗凝指征；②血D-二聚体正常者，针对高危因素抗凝，如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、深静脉血栓、心脏支架植入后、房颤、或病情加重引起高凝状态等。
抗凝剂的选择与剂量：①原有接受抗凝且血D-二聚体正常患者可继续口服抗凝药物治疗；②血D-二聚体升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出现D-二聚体升高，可采用低分子肝素抗凝，剂量为60～100U/kg/d，分1～2次/d使用；③如果FDP≥10mg/L、D-二聚体≥5mg/L时，可采用普通肝素（每小时3～15 IU/kg）抗凝。初次使用肝素后4 小时必须复查患者凝血功能和血小板。④FIB<1.3g/L的患者，必须同步输注FIB，且FIB的目标为1.5g/L；低凝期患者同步补充缺乏的凝血因子或新鲜冰冻血浆。
抗凝期间注意事项：①抗凝治疗期间应严密监测出血情况。防止不恰当抗凝导致出血，如颅内出血、消化道出血等，需定期进行凝血功能的实验室检查。②新冠病毒核酸检测阴性、D-二聚体正常后，可停止抗凝或恢复原有抗凝，大约持续时间在一周左右。
（五) 俯卧位通气治疗
具有重症高危因素、病情进展较快的普通型患者，以及重型或危重型患者，应当给予规范的俯卧位通气治疗，建议每天治疗不少于12小时。清醒俯卧位需要充分和患者进行沟通，实施时注意保护好各种管路通道、做好氧饱和度和生命体征监测。为患者提供呼叫帮助设施；只要患者能耐受，尽量长时间保持俯卧位。标准俯卧位通气操作前需要做好充分准备，包括患者的基本评估（血流动力学、镇静状态、人工气道、胃肠道等）、物品准备和患者准备。实施过程中注意防止皮肤损伤、褥疮、返流、管路脱落移位等不良事件的发生。
七 重型患者的监护与治疗
（一) 临床监测
对于重型患者，根据病情变化应及时进行血气分析；每1-2天监测血常规、电解质、CRP、PCT、乳酸脱氢酶、凝血功能、血乳酸、肝功能、肾功能、ESR、IL-6等；胸部影像学检查，通常情况下每周至少检查1次。
（二）免疫治疗
1. 糖皮质激素应用：
对于需要氧疗的普通型患者，或需无创或有创呼吸支持治疗的重型和危重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。对于病情较轻而无需氧疗患者，则不应使用糖皮质激素。
对于社区就诊的发病初期患者，如有基础疾病与高龄等高危因素，评估无激素使用禁忌后，宜在病情出现进展的初期，提早应用低剂量糖皮质激素，地塞米松（0.75mg/片）或者强的松（5mg/片）每日4-6片治疗。若治疗72小时后疾病仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院进一步治疗。治疗72小时后病情显著缓解者，可减量至2-3片/天，再治疗3-5天。
对于疾病进展较快的住院患者，需要氧疗的普通型患者，或需无创或有创呼吸支持治疗的重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素应用时，建议低至中等剂量（通常甲泼尼龙40-80mg/d，或采用地塞米松5-10mg）短期应用（5天左右），病情严重或合并ARDS者，可适当延长（不超过10天）。对于高龄患者，宜适当减量和缩短疗程。存在合并症的患者（如糖尿病、消化道出血）需权衡利弊综合考虑。应用糖皮质激素后，需观察CRP、淋巴细胞、CD4细胞计数、患者体温、肺内炎症渗出变化等情况。
如重症患者激素治疗后吸氧条件仍迅速增加（如需要高流量氧疗或更强呼吸支持），伴有全身炎症反应进展（如IL-6、CRP等炎症指标持续升高），可在危重症医生会诊的基础上，联合使用托珠单抗或巴瑞替尼。
2. 白细胞介素6（IL-6）抑制剂（托珠单抗）：通常单次使用，4~8mg/kg ，最大剂量800mg ；静脉注射；输注时间需超过1小时，首次给药疗效不佳者，可给予第二次用药，第二剂可在第一剂后12至48小时给药，累计给药一般不超过2次。如果患者中性粒细胞计数低于1×109/L、血小板计数低于50×109或ALT或AST高于10倍正常上限的患者不建议使用托珠单抗。肾功能不全患者不需要调整剂量。注意过敏反应；使用前应谨慎评估是否合并其他感染或增加风险。
3. 巴瑞替尼：每次4mg，每天口服一次，最长服用14天。对于中度肾功能损害患者（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）减量为每次2mg ，每天一次；对严重肾功能损害（eGFR 15~30ml/min/1.73m2）减量为每次2mg，每48小时一次（最多7次）；对eGFR＜15ml/min/1.73m2的患者不应给药。如果患者淋巴细胞计数低于0.2×109/L或中性细胞计数低于0.5×109/L、重度肝功能不全（ALT和/或AST超过正常值上限5倍），患有活性性结核则不建议使用巴瑞替尼。应预防血栓栓塞。
（三）氧疗和呼吸支持
呼吸空气时血氧饱和度低于93%是新冠病毒感染重型标准之一；重视发生低氧原因的鉴别。新冠患者常见低氧血症的原因包括肺组织损伤（肺部感染本身、肺水肿、肺栓塞等）、气道阻塞（误吸、痰液阻塞、气道痉挛等）、呼吸动力不足、肺血管异常等。采用不同的氧疗措施，实时评估氧疗效果，以避免整个治疗过程中，患者出现较长时间的低氧。①鼻导管或面罩氧疗，静息吸空气条件下SpO2≤93%，或活动后SpO2＜90%，或氧合指数（PaO2/FiO2）为200～300mmHg；伴或不伴呼吸窘迫；均推荐持续氧疗。②出现以下情况推荐使用经鼻高流量氧疗（HFNC）：接受鼻导管或面罩氧疗1～2 h后，氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善；或低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数（PaO2/FiO2）为150～200mmHg。③无创正压通气（NPPV）：接受HFNC 1～2h氧合后，达不到治疗效果，呼吸窘迫无改善；或低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数（PaO2/FiO2）为150～200mmHg时，可选用NPPV。
如接受HFNC或NPPV治疗1～2h后，氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善；或治疗过程中低氧血症和（或)呼吸窘迫加重；或氧合指数（PaO2/FiO2）<150mmHg时；应考虑有创通气（详见危重型患者的监护与治疗章节）。
（四）俯卧位通气治疗
具有重型患者，同样应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。
八 危重型患者的监护与治疗
1. 有创机械通气
需要机械通气是危重型诊断标准之一。建议首选定压型模式、以小潮气量（4～8mL/kg理想体重）为核心的保护性通气策略。推荐控制通气时的平台压（plateau pressure）≤35cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），有稳定自主吸气触发时≤30cmH2O；呼气末正压通气（PEEP）设置原则上以有效改善低氧血症且不明显升高平台压为原则，一般在10cmH2O左右，不宜≥15cmH2O。病情明显好转后逐渐转为以自主性通气模式，如压力支持通气（PSV）模式为主。
2.循环功能的保护与维持：
对伴有全身容量不足表现的重型或危重型患者，应实施早期积极的控制性液体复苏。入院后应尽快评估有效容量状况，容量不足者应及时启动液体治疗，可选用静脉途径或经结肠途径进行液体复苏，推荐使用平衡盐液作为初始液体复苏治疗；不推荐白蛋白或羟乙基淀粉作为初始复苏治疗。对ARDS合并休克患者，液体过量会加重肺水肿，导致不良预后，需同时应用血管活性药物以确保有效灌注压，去甲肾上腺素应为首选，不推荐使用多巴胺治疗。重视复苏过程中的液体反应性的动态评估，相关指标包括脉压变异度、快速补液试验、被动抬腿试验和超声评估等。
3.减轻肺间质炎症：
新冠肺炎重型或危重型患者肺间质内有大量中性粒细胞浸润，进一步加剧肺间质炎症，可考虑使用大剂量广谱蛋白酶抑制剂（如乌司他丁）。
4.肾脏功能的保护：
推荐尽早合理抗凝治疗和恰当的液体治疗。危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如组织低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：①高钾血症；②严重酸中毒；③急性肾损伤（AKI）进展为2期患者。
5.肠道功能的保护：
重型或危重型患者常合并有胃肠功能障碍，应注意加强胃肠功能的保护。可使用益生菌、益生元或合生元改善患者肠道微生态。使用生大黄（15～20 g加150mL温开水泡制）或大承气汤口服或灌肠。
6.营养支持：
重型或危重型患者普遍存在营养不良，尤其是合并有基础疾病的老年患者问题更为突出，合适的营养支持治疗是改善预后的关键措施之一。首选胃肠内营养，经鼻饲或经空肠途径。首选整蛋白营养制剂，能量为每天25～35 kcal/kg（1kcal＝4.184kJ）。但对长期严重营养不良者，可能存在再喂养综合征的风险，提倡营养支持从低剂量开始。
7.“细胞因子风暴”的防治：
危重型患者应使用糖皮质激素（具体方案见重型患者的监护与治疗章节），尽量联合使用托珠单抗或巴瑞替尼。
可辅助采用广谱蛋白酶抑制剂（如乌司他丁）与维生素C等非特异性治疗。必要时，可采用短期血液滤过治疗（ISVVH），每天6～10h。
8.镇静肌松与人工冬眠疗法：
机械通气或接受ECMO患者需在镇痛基础上镇静。对于建立人工气道时有严重人机对抗的患者，建议短程应用小剂量肌松药物。建议氧合指数（PaO2/FiO2）<200mmHg的重型患者可采用冬眠疗法。人工冬眠疗法可降低机体的代谢和氧耗，同时扩张肺部血管而显著改善氧合，建议采用持续静脉推注的方法用药，需密切监测患者血压。谨慎使用阿片类药物和右美托咪定。因重型患者常存在腹胀，应避免使用阿片类药物；而新冠病毒尚可抑制窦房结的功能而发生窦性心动过缓，因此应慎用对心脏有抑制作用的镇静药物。为防止肺部感染的发生与加重，尽量避免长时间的过度镇静，条件许可时应尽快撤停肌松药物。建议密切监测镇静深度，实施个体化镇静策略。
9.ECMO的实施：
在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO：①PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；②PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；③动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35次/分；④呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30cmH2O。符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO。ECMO模式首选静脉-静脉ECMO。
九特殊药物的应用
1. 免疫调节药物的使用：
每周2～3次皮下注射胸腺法新，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短病毒转阴时间有一定效果。由于缺乏特异性抗体，目前不支持大剂量使用静脉输注人免疫球蛋白治疗。但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病毒感染的风险，可静脉输注人免疫球蛋白10g/d，疗程为3～5d。
2. 合并细菌、真菌感染的精准诊治：
新冠病毒感染者不推荐常规预防性使用抗菌药物。对所有重型和危重型患者进行常规临床微生物监测，包括痰液和尿液培养，高热患者应及时行血培养。所有留置血管导管的疑似脓毒症患者，均应同时送检外周血培养和导管血培养。PCT水平升高对诊断脓毒症/脓毒性休克具有提示意义。新型冠状病毒肺炎患者病情加重时，存在CRP水平升高，CRP水平升高对诊断细菌和真菌感染引起的脓毒症缺乏特异性。
十 特殊药物与特殊人群救治要点
1. 婴幼儿的治疗及儿童新冠相关多系统炎症综合征诊治
儿童一般治疗原则观察，给予必要的对症治疗，对于有重症危险因素和重症预警症状患儿需要密切监测生命体征，特别是静息和活动后的SpO2。糖皮质激素推荐用于治疗儿童早期的重型/危重型新冠肺炎，尤其是炎症指标明显升高的患儿，用法为甲泼尼龙1～2mg/kg/d或地塞米松0.15mg/kg/d（最大剂量6mg），总疗程3～5天。Paxlovid可用于12岁以上且体重≥40kg青少年, 推荐用于发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的患者。由于儿童重症病例少，真实世界的临床获益需要进一步评价。单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗）、康复者恢复期血浆和静注COVID-19人免疫球蛋白可试用于病情向重型和危重型进展的高危儿童病例。有静脉血栓形成风险或D-二聚体水平显著升高者，排除禁忌证后，可采用低分子肝素抗凝治疗。
重型及危重型治疗原则仍是积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。呼吸支持对重症患者至关重要，如果患者的血氧饱和度低于93%，则建议氧疗。根据需要可采用鼻导管吸氧、面罩吸氧、鼻导管吸氧+非再呼吸性面罩、高流量鼻导管、无创辅助通气、气管插管等支持形式。除外呼吸系统，应同时积极关注循环系统和中枢神经系统等全方面支持。
儿童新冠患者总体预后良好。但可以并发危及生命的急性喉炎/喉梗阻，急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病、心肌炎，恢复期（不超过2个月）可能继发多系统炎症综合征（MIS-C）。MIS-C多于COVID-19感染后2周～2月出现，也可以在感染急性期出现，可累及多个系统。对于急性喉炎，可予雾化治疗，如喉梗阻明显，同时给予静脉激素，严重者紧急气管插管或气管切开。
急性呼吸窘迫综合征给予机械通气治疗。急性坏死性脑病积极生命支持，维持生命体征和脏器功能稳定，大剂量激素冲击，血液净化，稳定内环境。MIS-C相较于川崎病更易伴随消化系统、心血管系统、血液系统、呼吸系统受累，休克更常见，主要是抗炎治疗，包括大剂量静脉丙种球蛋白（2g/kg）和糖皮质激素（甲泼尼龙1～2mg/kg/d），对于难治性重型者，可大剂量甲泼尼龙冲击（10～30mg/kg/d），加用托珠单抗或者IL-1拮抗剂。血小板升高或者有血栓形成，给予低剂量阿司匹林和低分子肝素抗凝。
2. 血液透析患者的治疗
（1) 透析模式选择：建议血液透析作为首选，对于易发透析中低血压、顽固性高血压、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭、严重继发性甲状旁腺功能亢进等患者可选用血液滤过或血液透析滤过疗法。
（2) 血管通路建立：维持性血透患者可继续使用原有血管通路。急性肾衰竭患者可以中心静脉临时置管作为透析用血管通路。
（3) 透析处方制定：①抗凝：无抗凝禁忌证患者均应使用抗凝剂，首选肝素抗凝。对于肝素应用禁忌、活动性出血或明显出血倾向患者，可选择局部枸橼酸、萘莫司他、阿加曲班等抗凝方法。需注意的是，新冠病毒感染患者多存在凝血功能异常，应根据实际评估情况合理选择抗凝剂及用量。②透析剂量和脱水量：维持性血透患者可参照既往方案。急性肾衰竭患者根据容量状态、代谢状态、药物和营养支持等情况，设定脱水目标，使每周透析剂量达到Kt/V 3.9或以上，或透析液+置换液达到25ml/kg/h。③透析血流量：维持性血透患者可参照既往方案。通常可设定血流速度200～300ml/min。④治疗频次和治疗时长：维持性血透患者每周透析3次患者，每次治疗时间不得低于3.5小时，每周透析2次患者，每次治疗时间不得低于4.5小时。急性肾衰竭患者一般隔日治疗，对于容量过负荷和充血性心力衰竭、高分解代谢、循环不稳定的危重症患者可增加透析频率、延长透析时间，甚至可行每日透析或者CRRT模式。
3. 合并新冠病毒感染肿瘤患者的救治
首先应评估肿瘤治疗的紧急性。绝大多数情况下，抗肿瘤治疗可以等到病毒清除后再启动。如出现肿瘤急症如心包积液、病理性骨折、颅内高压等，则需优先处理肿瘤。部分抗肿瘤药物可考虑和抗病毒治疗同时进行，如内分泌治疗药物、和不降低中性粒细胞和/或淋巴细胞数量的、或无免疫抑制作用的靶向治疗药物等。肿瘤患者的病毒清除时间延长，尤其是近期接受过化疗等抑制免疫功能的治疗的感染者。需认识到肿瘤患者的高凝状态。静脉血栓栓塞事件本身是肿瘤患者的第二大死因，而新冠感染进一步增加了其风险。抗凝治疗对新冠肺炎和肿瘤均有益。需要特别重视药物相互作用。Paxlovid是CYP3A4的强抑制剂，经过此酶代谢的抗肿瘤药物和其他药物需重点关注。
十一中西医结合救治方案
中医治疗立足祛邪与扶正协调并进。普通发热病例，宜疏风清热，解毒利咽为法，可采用炙麻黄6g、苦杏仁9g、生石膏30g、荆芥9g、金银花12g、连翘9g、柴胡9g、黄芩9g、野荞麦根18g、板蓝根9g、薄荷6g（后下）、芦根15g、广藿香9g、生薏苡仁15g、丹皮9g、生甘草9g等进行化裁，高热不退联合安宫牛黄丸等。正气亏虚病例宜益气温阳、补肾固脱，如黄芪、独参汤、参附汤、参附龙牧汤、金匮肾气丸等。重症病例，应重视肠道管理，肺肠同治，如采用生大黄、宣白承气汤、大承气汤等进行口服、鼻饲或灌肠，保持大便通畅，日2～3行糊状便。同时应重视应用急救中药注射剂，如痰热清注射液、血必净注射液、参附注射液、生脉注射液等。详细内容参见《上海市新型冠状病毒感染中医药诊疗专家共识（2022 春季版）》和《上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识（第二版）》。
儿童感染新型冠状病毒中医属于感受“瘟疫”之邪，非平常普通外邪。疫病初期疫毒犯表，卫表失和可见发热、干咳、咽部不适、乏力的疫毒袭表证；小儿脾常不足,湿疫之邪亦可阻遏中焦,脾胃气机升降失司见食欲不振、恶心、呕吐、泄泻、腹胀的中焦证病情，严重者可累及多个脏腑。小儿为纯阳之体,疫邪蕴结不解，可入里化热，湿邪与热邪互结，致湿热疫毒壅肺，肺气郁闭，见身热不扬，汗出不畅,咳嗽,呕恶,纳呆, 腹泻的湿热闭肺证，可治以清肺开闭,解毒利湿，方选麻杏石甘汤合三仁汤加减；若体禀正气不足，严重者,疫毒闭肺，热结肠燥见咳嗽、痰少、气促、喘憋、腹胀、便秘的疫毒闭肺证，多治以清肺开闭、解毒通腑，方选宣白承气汤合达原饮加减。若患儿正气亏虚，疫毒内陷、阳气外脱、见高热不退、呼吸困难、气喘、汗出肢冷的内闭外脱证，治以开闭固脱，回阳救逆，中成药选用参附汤或安宫牛黄丸。
执笔专家（按姓氏拼音排序）：
陈尔真（上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科）、丁小强（复旦大学附属中山医院肾内科）、胡必杰（复旦大学附属中山医院感染科）、胡夕春（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科）、陆国平（复旦大学附属儿科医院重症医学科）、沈银忠（上海市公共卫生临床中心感染与免疫科）、宋元林（复旦大学附属中山医院呼吸科）、曾玫（复旦大学附属儿科医院感染科）、张炜（上海中医药大学附属曙光医院呼吸科）、张文宏（复旦大学附属华山医院感染科）
咨询专家（按姓氏拼音排序）：
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2024年04月25日 星期四
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