昨日亮相的国务院机构改革方案，打破了太多人的猜测。

 

　　令人震动的，不是CFDA的消失，不是卫计委更名，也不是药监局的“曝冷”归属，而是，医改办没了 ，医保局来了～

 

　　按照改革方案和国务院委员王勇的说明，新组建的国家医疗保障局，是国务院直属单位，将负责拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

 

图片来源：央视新闻官微

 

　　首先，过去五年，在央地卫生和人社两部门之间久拖不决的城职保、城居保、新农合“三保合一”问题，终于“一刀切”了断。

 

　　但对于医药人，最深刻的变革，是医保局将通过制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监管医保医院的医疗服务行为和医疗费用，成为比曾经的发改委更有实权的药品和医疗服务“定价者”。

 

　　价格，正是医药行业的命脉。

 

　　很多人感叹，“大权在握”的福建“医保办”模式将全国推广。

 

　　把医疗、医药、医保相关的机构改革内容串连起来，你会发现，国务院改革方案比福建改革更为“决绝”——组建国家卫生健康委员会，不再保留国家卫生和计划生育委员会，不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组；而单设的国家药监局，下设在以市场(流通)秩序监管和反垄断为基石的国家市场监管总局。

 

　　接下来，目前设在国家卫计委内的国务院医改办，正在积极推进“进一步完善公立医院药品集中采购“的规范性政策，和国家版“两票制”方案，将何去何从？

 

　　健识君访问了医药、医疗、医保三界多位政策制定者和接近政策的专家意见，梳理出我们或将面临的行业生态。

 

“三医联动”格局已定

医保局主导，卫健委、药监局协同

 

　　“三医联动”，未出现在本次机构改革方案的说明中。

 

　　似乎，这对国务院来说，已经是过去五年的医改成果。回顾今年的总理政府工作报告，只是在对2017年的工作总结中，提到“实施医疗、医保、医药联动改革，全面推开公立医院综合改革，取消长期实行的药品加成政策，药品医疗器械审批制度改革取得突破。” 对2018年的医改工作建议，总理的表述是：深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量。

 

　　如今，按照国务院的机构改革方案，最关键的医疗价格改革、医保支付改革，都被国家医保局收入“囊”中。

图片来源：央视新闻官微

 

　　若医改办转头成空，更名后的国家卫健委，增加医养结合等职责，将从为人民群众提供全方位全周期服务角度，开展工作，“协调推进深化医药卫生体制改革”。

 

　　深化医改的具体任务，也许只能由国家卫健委“三定”后的体改司来协调规划了。

 

　　值得注意的是，绝大多数现行省级及以下卫生计生委，并未设置体改处或体改科。2009年以来，综合协调医改工作的医改办，先是设在发改委，2013年上一轮国务院机构改革后，逐步转至各地卫计委。但北京市医改办的归属，一直于市发改委之下。

 

　　此次机构改革落子确定，除了国家卫计委体改司与医改办是两块牌子一套人马，又有多少省份，是一个副局级单位，面临撤销和遣散？

 

　　而改革后的国家药监局，寄身于市场监管总局之下，继续深化药品审评审批改革，鼓励药物创新，按期推进仿制药一致性评价，已经任务艰巨，更难具备统筹“三医”的能力和话语权。

 

　　显然，只有单独从人社部分立，未来身为国务院直属机构的国家医保局，无论“一把手”是谁？都最有资格，作为协调医疗、医药、医保“三医联动”，深化医改的牵头部门。

 

　　也许，对国务院来说，已是明朗的事情，无需赘言。

 

二次议价“穷途末路”

药品集采平台加速转型服务

 

　　按照国务院机构改革方案，可以预见，首先，药品和医用耗材的招标采购政策制定权，将从国务院医改办、各省级卫计委、人社厅(局)，统一划转未来的央、地医保局。

 

　　这，或许是中央高层对药品集中招标采购，多年来各自为政，年年喊降价，年年医药费用都在增长，医保基金也年年喊吃紧的一种总结式回应——设立一个既不在卫生，也不在人社，更不在发改，完完全全的第三方机构，统筹(采购)政策，管理(药械)价格，监督(医疗)服务。

 

　　值得玩味的是，制定药品/耗材采购政策的后半句“并监督实施”。

 

　　也就是说，未来，药品(医用耗材)招标采购平台，出身、规模、风格可以“多样化“，省级集采平台、药交所、跨区域采购联盟、GPO，亦或是医联体自用自采，只要单价格符合当地(或具体医联体/医疗机构)的医保支付标准，只要招标采购过程公开透明符合规则，就可以依法依规获得生存、发展空间。

 

　　今天，广东佛山即传出消息，拟由市医保中心，负责全市公立医疗机构的药品和医用耗材的集中采购组织和管理服务平台搭建工作。业界解读为要从广东省级招标采购脱离，独建“佛山专区”。

 

　　当然，从有效的价格发现和价格监测角度考量，医保局更愿意支持，集中采购、带量(规模)采购平台。但，垄断不再，“谁采的好，就让谁来采”，一省级药品集采平台的负责人坦言，采购者与共性者直接议价，最终付费者制定谈判规则，监管价格区间，是符合市场规律的国际通行做法。

 

　　“无论机构如何改，人如何换，事还是事，下一步，医药支付标准，将成为关键的药价(耗材价格)谈判杠杆。”一家医联体牵头医院负责人认为，过去的省级药品(耗材)招标采购平台的垄断性地位和定价者“角色“，要么在机构改革行政职能转变中土崩瓦解，要么转型为第三方服务平台在竞争中求发展。

 

　　而被业界诟病多年，却屡屡在地方药械招标采购中“复辟”的“二次议价“，也将随着采购主体的“一元化”，步入“穷途末路”。

 

 

从医院到医疗行为到药价

医保付费监管“加速”

 

　　随着国务院机构改革“靴子”落地，国家医保局组建，医保支付改革必将加速。

 

　　除了按病种付费、DRGs，医药界更加关注的，是“久听楼梯响，不见人下来”的医保支付标准。

 

　　但从现任人社部医保司司长陈金甫2012年以来关于医保支付改革的言论梳理看，国家医保支付标准，将是一个动态协商谈判规则。

 

　　具体的医保支付标准，是地方医保经办机构和具体医疗机构(医联体)之间的谈判协商结果。这个结果，是一套相对科学，双方均有共识的医保付费方案，预留医保支付总额，按病种付费或DRGs，是遏制医疗浪费的控费手段；临床路径，则是具体的控费工具。

 

　　去年11月，人社部社保中心官员在一次面向医药行业的大会上指出，医保付费标准，是医保监管的基础性手段，目前，已从医院监管，衍生到医生的医疗服务行为监管，但还做不到对药品的直接支付，“若真能实现，那对于医药(费用)的调控作用会更加直接”。

 

　　如今，愿望成真。

 

“两票制”前路迷茫？

虚假广告、医药贿赂、原料药垄断治理将提速

 

　　2018年，“两票制”按照国家统一规则，全国推进。这个一年前，由国务院医改办在新闻发布会上立下的誓言，在新的国务院机构设置下，还能否顺利落实？由谁来统筹落实？

 

　　按照目前的国务院机构改革方案，药品(医疗器械)流通环节的整顿，应该属于未来市场监督管理总局下设的药品监督管理局。

 

　　但细看机构改革方案说明：药品监管机构只设到省一级，药品经营销售等行为的监管，由市县市场监管部门统一承担。

 

　　过去五年，工商、药监、质检“三合一”的市场监管局，在多地基层已有实践，甚至，天津市，已成立省一级的市场监管委。

 

　　对于在医药业界仍有争议的“两票制”，市场监管系统内也有很多“不理解”的声音。

 

　　反对者认为，用行政命令解决流通乱象，和当年的药品集中招标一样，也许能提高行业集中度，但可能带来新的垄断和配送盲点，无益于药价降低，还可能造成药品短缺。

 

　　相比于两票制，落实新修订的《反不正当竞争法》，以医药行业为重点的商业贿赂治理，和原料药垄断造成的普药短缺整治，对新组建的市场监管总局来说，显然更为重要，也更加迫切。

 

图片来源：央视新闻官微

 

　　去年年末，上海市工商总局连续对施贵宝、泰凌医药、凯西医药(咨询)有限公司进行处罚，皆因“商业贿赂”。天津市市场监管委反垄断处一位负责人向健识君指出，治理医药“回扣”、严查药企和CSO的商业贿赂，是2018年市场监管工作的重点之一。

 

　　当然，整治虚假广告，查处假货，是市场监管局的“立身之术”。所以，在广告上一掷万金，生产工艺和产品质量上却存在瑕疵的“神药”，未来的路，只会更加艰难。

 

看看地方“医保局”的探索与实践

 

　　福建省医疗保障管理委员会↓

 

　　2016年7月，福建省政府成立省医疗保障管理委员会，负责统筹指导、协调全省医疗保障工作，建立统一的医保管理体系。福建省医疗保障管理委员会下设办公室（简称省医保办），承担日常工作。省医保办挂靠省财政厅，相对独立运作。福建省医疗保障管理委员会主任由省政府副省长李红同志兼任，副主任由省医保办主任詹积富、省政府副秘书长赖碧涛、省卫计委副主任陈晓春担任。2017年，福建省医保办开创并启动药械联合限价阳光采购，使用医保支付标准作为杠杆，与药企限价谈判。

 

　　广东省医保局↓

 

　　2017年5月，广东省政府出台“十三五”深化医药卫生体制改革规划，表明正在组建省医保基金管理中心，挂靠在省社会保险基金管理局，主要承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。

 

　　辽宁省锦州市医保局↓

 

　　2016年10月12日，辽宁省锦州市召开城市公立医院综合改革暨医改工作会议，根据《锦州市城市公立医院综合改革试点实施方案》，该市将筹建“三医联动”、“三保合一”管理体制，成立锦州市医疗保障管理局，负责该市医药卫生体制改革领导小组日常工作。

 

　　海南省医保局↓

 

　　2017年9月，海南省机构编制委员会发文明确，该省将把省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省民政厅和省物价局承担的有关医疗保障职责合并，新设立海南省医疗保障管理局。

 

作者：若言

来源：健识局（jianhsiju01）

编辑：Shirley